درمان های نوین زخم های مزمن پای دیابت
وقتی دانشجو بودم پای یکی از بستگان نزدیک بنده در سن 42 سا لگی وپای دیگرش 5 سال بعد بعلت زخم دیابت آمپوته شد . می توانید تصور کنید که تا سن 55 سا لگی که زندگی کرد چه حوادثی برایش اتفاق افتاد . از تنگی شریان های کرونر وکلیه گرفته تا شرائین مغز همه جور مشکلات را تحمل نمودیم اما سختی قطع پا آزارش از همه بیشتر بود.
در سال 1375 که بنده رادیولوژیست شدم وتا چند سال بعد از آن وضع درمانی در مورد زخم دیا بت همچنان بود ولی خبرهائی می رسید که روش های اینترونشن برای باز کردن رگ های کوچک ساق وکف پا باعث نجات پای بیمار دیابتیک می شود .در سال 1387 که بنده برای دوره اینترونشن به اروپا رفتم از همه نظر خود را آماده کرده بودم تا با هر ترفندی که شده در مورد پای دیابت وقت بیشتری بگذارم وبا کسانی که در این کار تبحر دارندآشنا شوم که شدم .بالاخره با دکترها Enrike Paci و Salvatore Alborinoکه هر دو 40 ساله بودند و حدودا10 سال از بنده کوچکتر دوست شدم .آنها وقتی دیدند که من 48 ساله با انگیزه قوی برای یادگیری به ایتالیا رفته ام ودشمنی جدی با دیابت دارم از هیچ چیزی برای آموزش بنده دریغ نکردند وحتی در اورژانس های آنکالی خودشان به من زنگ می زدند که هیچ موردی را از دست ندهم . Enrike می گفت که او هم برای شروع یعنی 10 سال پیش با یک مرکز دیابت قرارداد داشت وآن مرکز اکنون مرکز بزرگی شده است . من واقعا کیس های بسیار زیادی را در آنجا کار کردم
کارهای این دونفر در بین همه آن حدود 10 نفری که در آن بخش اینترونشن کار می کردند از ویژگی خاصی برخوردار بود .این دونفر فوق العاده بی ریا بودند واز ته دل کار می کردند وبا جراحان عروق همکاری صمیمانه داشتند وآرامش واقعی را در بخش ایجاد کرده بودند .
تا آنجا که امکان داشت سعی می کردند تا از آمپوتیشن جلوگیری نمایند واگر قرار است آمپوتیشن صورت گیرد از نوع مینور باشد .
آنها به من قول داده اند که هر وقت بخش اینترونشن ما در ایران آماده شد وهر وقت برای ما این امکان وجود داشت تا از آنها دعوت کنیم بیایند وتجربیات خود را در اختیار بخش وگروه ما بگذارند .
اهداف پروژه /
*جلوگیری از قطع عضو و معلولیت فرد ** کمک به سیستم های پیشگیری وبهداشتی کشور *** حفظ سلامت روانی بیمار وخانواده وی
همانطوریکه می دانید قطع عضو علاوه بر صدمات روحی وروانی که برای فرد دارد بلحاظ اجتماعی و هزینه های فردی و دولتی بار گرانی است . کسانی که روی ویلچر می روند بخصوص در اروپا نیاز به اتوبوس مخصوص و پله برقی های مخصوص واماکن ورزشی مخصوص وپای مصنوعی راحت تر دارند وحتی دولت موظف است قسمتی از نیازهای شخصی آنها را در منزل حل کند .
بدین لحاظ برای دولت وسیستم اجتماعی این فرض پیش می آید تا آنجا که امکان دارد از تعداد اشخاصی که نیاز به ویلچردارند بکاهد و درمان دیابتیک ها از جمله این پروژه ها است .در کشور ما همه چیز مهیا می باشد هم تیم تخصصی داریم وهم تا آنجائی که من متوجه شده ام در مورد گردآوری بیماران در انجمن ها تلاش بسیاری از حدود ده سال قبل شده است واین شروع به کار ما را آسانتر می کند .
پروتکل درمانی /
معاینه پای بیمار دیابتیک از نظر وجود زخم مزمن وکنترل نبض ها توسط پزشک عمومی تیم وسپس مشاوره با متخصص غدد ودر خواست کالر داپلر برای رد ویا تائید نارسائی شریانی ویا احتمالا نارسائی وریدی ویا هر دو .( نارسائی وریدی هم در بیماران دیابتیک می تواند اوضاع را بدترنماید )
در کالر داپلر اندام های تحتانی دوطرف منظور از بررسی پیدا نمودن محل ضایعه است که باعث نارسائی در خونرسانی اندام شده است از آئورت شکمی شروع می کنیم وبطرف ایلیاک ها وفمور دوطرف ادامه می دهیم . شروع بررسی از ناحیه آئورت شکمی وایلیاک ها برای تشخیص ضایعات احتمالی مثل تنگی آئورت ویا تنگی ایلیاک ها وتنگی فمورال های مشترک ویا آنوریسم آئورت شکمی می باشد که در بررسی های بعدی مثلا انجام آنژیوگرافی نقشه ای از عروق شکم ولگن را داشته باشیم تا بتوانیم محل پانکچر را برای ورود کاتتر انتخاب کنیم .
وقتی با بیماری که نارسائی خونرسانی در اندام تحتانی دارد مواجه می شویم علت آن از بالا به پایین عبارت است از /
تنگی آئورت شکمی مثلا سندروم لریش
تنگی ایلیاک ها ویا فمورال مشترک ویا فمورال سطحی ویا پوپلیته ویا شرائین ساق
پس از روشن شدن وضعیت بیمار با کا لر داپلر از بیمار آنژیوگرافی بعمل می آید .
هر کدام از این تنگی ها که باشد متناسب با محل وشکل وطول تنگی ووضعیت عمومی بیمار تصمیم گیری می شود که چه نوع مداخله درمانی باید صورت گیرد ( جراحی یا آنژیوپلاستی ؟ )
لذا مشاوره پزشک متخصص داخلی غدد وجراح عروق و اینترونشنیست
ضرورت دارد .
اما اگر تنگی در ناحیه اینفرا پوپلیتئا ل باشد وعروق با لای زانو خوب باشندکارراحت تر است واقدام درمانی بصورت آنژیوپلاستی عروق ساق انجام خواهد شد .
نتیجه / بطور خلاصه برای رفع مشکل عروقی یک بیمار دیابتیک مراحل زیر باید انجام شود ودر همه مراحل وجود یک پزشک عمومی بعنوان مشاور اصلی بیماری و هماهنگ کننده بین متخصصین ضرورت دارد .
1-معاینه بالینی کامل توسط پزشک عمومی وپزشک متخصص
2-درخواست کالر داپلروبررسی نتیجه آن
3-درخواست آنژیوگرافی وبررسی نتیجه آن
4-تصمیم گیری نهائی درمان توسط تیم
نحوه درمان آنژیوپلاستی /
تقریبا دو ده از آغاز این روش گذشته است . در ابتدا بالون های کوتاه معمول بود وبالون را در ناحیه ای که بیشترین تنگی را داشت می گذاشتند . بتدریج متوجه شدند که در این روش عود تنگی شایع است .اکنون بالون های طویل تر و با کیفیت بهتر ساخته شده است ومعمولا تمام طول یک شریان نامنظم را که تنگی های ردیفی دارد باز می کنند ونتایج درمان بسیار عالی شده است .
مواد وماتریال لازم شامل یک کاتتر شیت ویک کاتتر تزریق ماده حاجب و دو یا سه بالن 2-3mm است .قیمت این وسایل بسته به مارک آن متنوع است ولی میانگین تا یک ونیم میلیون تومان است .
هزینه های بیمارستان وپزشک هم به مجموع هزینه ها افزوده میشود .
نگهداری بیمار و برسی آزمایشات قبل وبعد ازعمل ونیزدر هنگام کار در اتاق آنژیوگرافی بعهده پزشک بیهوشی است ولی بیمار بیهوش نمی شود
اگر پزشکان ما وبخصوص پزشکان عمومی ما که بار بهداشتی درمانی کشور در دست آنهاست ومثل همه جای دنیا هم خط مقدم وهم خط پشتیبانی نهائی معالجه بیماران وحفظ ونگهداری آنها را بعهده دارند
در مورد بیماران دیابتیک حساس تر شوند می توانند به این بیماران کمک شایانی بکنند وبخصوص در مراحل اولیه که هنوز تنگی های جدی وشدید وجود ندارد مورد درمان قرار گیرند وبدینوسیله هزینه های تهیه ماتریال نیز کمتر خواهد بود وپاسخ درمانی بهتر .
امروز اگر هر پزشک چه پزشک عمومی وچه پزشک متخصص در مورد بیماران دیابتیک کار را به آنجا برساند که منجر به قطع عضو گردد یک معلول را به تیم معلولین کشور اضافه نموده است وبرای توجیه این کار باید هم به وجدان خود وهم به وجدان عمومی پاسخ دهد امیدواریم تا گروه هائی ( مثل انجمن های دیابت ) که پیشتردر این راه قدم گذاشته اند واهمیت موضوع را حتی زمانی که خیلی از مدیران بهداشتی کشور احساس نمی کردند بخوبی احساس کرده اند مورد حمایت واقعی مادی ومعنوی دست اندرکاران قرار گیرند تا پاسخ مناسبی باشد بر زحمات جسمی و فکری این عزیزان .
دکتر محمد رسول پوریوسف
رادیولوژیست - اینترونشنیست
تعدادی از کیس ها /
کیس زیر بیمارمادر یکی از دوستان که قبل از آموزش بنده از ایشان آنژیوگرافی بعمل آمد وهر دو پا قطع شد که می توانست با آنژیوپلاستی درمان شود .
